Valutazione delle vie aeree LEMON: criteri di punteggio, limitazioni e selezione del dispositivo

Un 58enne con il collo corto e grosso, la barba folta e la bocca che si apre appena due dita arriva nell'infermeria con stridore e una saturazione di ossigeno che si aggira intorno agli 80. Niente in quella foto è sottile. Eppure le stesse vie aeree possono sembrare insignificanti dopo uno sguardo di due secondi in un reparto affollato, che è esattamente il motivo per cui esiste lo screening strutturato al capezzale. La valutazione delle vie aeree LEMON richiede meno di un minuto e fornisce al team una ragione condivisa e difendibile per chiedere aiuto in anticipo, scegliere un dispositivo diverso o passare a una tecnica da sveglio prima che entri la prima lama.

Innanzitutto la risposta breve: LEMON è un mnemonico di screening, non una regola di previsione. Uno schermo negativo non garantisce una facile laringoscopia e uno schermo positivo non significa che l'intubazione fallirà. Ciò che fa in modo affidabile è forzare cinque osservazioni specifiche nella conversazione pre-procedura, in modo che l’attrezzatura, il posizionamento e il personale siano scelti sulla base delle prove piuttosto che dell’ottimismo.

Le cinque componenti della valutazione LEMON

Il mnemonico è stato reso popolare nell'insegnamento delle vie aeree in emergenza all'inizio degli anni 2000 e da allora è stato riesaminato in letteratura, di solito con la stessa conclusione: nessuna singola lettera predice la difficoltà da sola, ma la combinazione aumenta o diminuisce l'indice di sospetto in un modo che sia facile da insegnare e facile da trasmettere al cambio di turno.

Due dettagli sono facili da trascurare. Innanzitutto, la regola 3-3-2 utilizza l'ampiezza delle dita del paziente, non quella del medico; una mano grande di un adulto misurata rispetto a una mascella piccola di un adulto supererà la difficoltà. In secondo luogo, il punteggio Mallampati è valido solo nella posizione in cui è stato descritto: seduto con la schiena eretta, la bocca aperta al massimo, la lingua sporgente e nessuna fonazione. Il punteggio di un paziente supino e semicosciente produce un numero che significa molto poco.

Come valutare ciascun componente al capezzale del letto

La valutazione è sequenziale e richiede meno tempo per essere eseguita che per essere descritta. Analizza le lettere in ordine e pronuncia ogni risultato ad alta voce in modo che un collega possa confermarlo o contestarlo.

1. Guarda esternamente. Scansione per trauma facciale, morso prominente, incisivi grandi o sciolti, barba che sconfigga il sigillo della maschera, macroglossia e collo corto e muscoloso. Una caratteristica può ostacolare la vista; diversi insieme dovrebbero cambiare chi è nella stanza.
2. Valuta la regola del 3-3-2. Chiedere al paziente di aprire bene e controllare che tre dita si adattino tra gli incisivi. Misurare la distanza ioide-mento (tre ampiezze; meno di circa 6 cm è un classico indicatore di laringoscopia difficile) e la distanza ioide-incisura tiroidea (due ampiezze).
3. Punteggio Mallampati. Registrare le classi da I a IV. Le classi I e II espongono l'ugola e i pilastri faucali, la classe III mostra solo il palato molle e la base dell'ugola, e la classe IV nasconde completamente il palato molle. La documentazione è utile solo se le condizioni del test sono annotate insieme al voto.
4. Ostruzione. Ascoltare lo stridore a riposo, ispezionare eventuali gonfiori, corpi estranei o raccolte peritonsillari e chiedere informazioni su precedenti interventi chirurgici al collo o radioterapia. L'ostruzione autentica è la scoperta che dovrebbe mettere sul tavolo una tecnica sveglia o una via aerea chirurgica precocemente piuttosto che tardivamente.
5. Mobilità del collo. Un collare cervicale rigido, una spondilite anchilosante, una colonna vertebrale fusa o semplicemente un collo corto limitano la posizione di sniffing e l'allineamento da cui dipende la laringoscopia diretta. Prova l'estensione del mento al petto e del collo se è sicuro farlo.

Registrare il risultato e ripetere la valutazione se cambia qualcosa, in particolare dopo l'induzione dell'anestesia, quando l'anatomia valutata in posizione seduta non è più applicabile.

Quali cambiamenti positivi nello schermo nel tuo piano

Uno screening positivo dovrebbe alterare il comportamento, non solo la documentazione. In pratica ciò significa preossigenare con una maschera ben sigillata e considerare l’ossigenazione apnoica, posizionare il paziente con il meato uditivo esterno all’altezza dell’incisura sternale dove il collo lo consente, assegnare ruoli espliciti all’operatore delle vie aeree e all’assistente cricoideo o laringeo, e portare l’attrezzatura di seconda linea nella stanza prima dell’induzione piuttosto che dopo il primo tentativo fallito.

Una struttura praticabile è il piano A per laringoscopia diretta o videolaringoscopia, il piano B per un dispositivo di salvataggio sopraglottico, il piano C per la ventilazione con maschera facciale con accessori e il piano D per l'accesso alla parte anteriore del collo. Ogni passaggio dovrebbe avere un nome pensando a un dispositivo. Una cannula sopraglottica di seconda generazione con un canale gastrico e una porta integrata per il monitoraggio della pressione della cuffia consente di confermare la pressione di tenuta anziché indovinarla, il che è importante quando la via aerea è già stata difficile. La combinazione di un canale di accesso gastrico e di una linea di monitoraggio della pressione è diventata una richiesta standard da parte delle squadre di anestesia e di approvvigionamento di emergenza.

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Le dimensioni contano tanto quanto il design. Un dispositivo sovraglottico sottodimensionato perde e si posiziona male; uno di grandi dimensioni potrebbe non sedersi affatto. Passo dopo passo guida al dimensionamento e all'inserimento delle vie aeree della maschera laringea vale la pena esaminarlo prima di affidarsi al dispositivo sotto pressione.

Dove il LIMONE non è all'altezza

I test individuali al capezzale hanno un rendimento modesto in isolamento. Il punteggio di Mallampati, ad esempio, è comunemente riportato con una sensibilità compresa tra il 50 e il 60% per la laringoscopia difficile e l'accordo tra osservatori tra medici esperti è lungi dall'essere perfetto. La regola del 3-3-2 e la distanza tiro-mentoniera sono più riproducibili ma ancora imperfette. LEMON combina questi test, migliorando il quadro generale senza trasformarlo in una regola che possa scagionare un paziente.

Ne conseguono tre conseguenze. Innanzitutto, uno schermo rassicurante LEMON non rimuove mai l’obbligo di avere un piano di intubazione fallito. In secondo luogo, l'impressione generale di un medico esperto ha prestazioni paragonabili ai punteggi compositi, quindi utilizzare il mnemonico per strutturare quell'impressione anziché sostituirla. In terzo luogo, altri mnemonici coprono gli ambiti che LEMON non copre: la ventilazione con maschera, il posizionamento del dispositivo sopraglottico e la cricotirotomia hanno ciascuno i propri predittori e una pre-valutazione completa li tocca tutti e quattro.

Sono state proposte versioni puntuali di LEMON per rendere il risultato più facile da tracciare, e le misure ecografiche delle vie aeree come i rapporti della distanza iomentale e la profondità dello spazio pre-epiglottico sono oggetto di studio attivo come strumenti aggiuntivi. Nessuno dei due sostituisce oggi l'esame al letto del paziente. Il valore del mnemonico risiede nella ripetizione strutturata che innesca, non nell'aritmetica.

Dispositivi abbinati a risultati specifici di LEMON

Una volta completata la schermata, lascia che i risultati guidino il vassoio. Alcune combinazioni ricorrono abbastanza spesso da poter essere pianificate in anticipo.

• Mobilità del collo limitata, colletto rigido o colonna vertebrale fusa. Pianificare la videolaringoscopia con una lama adeguata e un bougie e considerare un tubo rinforzato che resista all'attorcigliamento quando la testa viene girata o il paziente è posizionato prono.
• Ostruzione anticipata o necessità di mantenere il paziente a respirare spontaneamente. Una via aerea nasale di dimensioni comprese tra la narice e il trago è un utile complemento di temporizzazione mentre si prepara un approccio in stato di veglia. Evitatelo dove è presente un trauma alla parte media del viso o una sospetta frattura della base del cranio.
• Difficoltà prevista sia con la laringoscopia che con la ventilazione con maschera. Passare prima a un dispositivo di salvataggio sopraglottico e verificare la pressione di tenuta in modo obiettivo anziché al tatto.
• Grandi incisivi, barba o morso eccessivo. Prevedere una scarsa tenuta della maschera: utilizzare una tecnica a due persone con un accessorio per le vie aeree e scegliere una lama progettata per la laringe anteriore.

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Controlli della pressione della cuffia e post-inserimento

La valutazione non termina quando il tubo o la cannula sovraglottica sono posizionati. Le cuffie del tubo endotracheale sono generalmente mantenute tra 20 e 30 cmH2O, sufficientemente alta da limitare la microaspirazione e sufficientemente bassa da evitare l'ischemia della mucosa, mentre le pressioni della cuffia sopraglottica sono generalmente mantenute al di sotto di 60 cmH2O. La stima della sensazione della siringa non è affidabile in entrambi i casi; un manometro è l'unico modo per saperlo.

Seguono due punti pratici. Il protossido di azoto si diffonde nei palloncini della cuffia su una lunga custodia e spinge la pressione verso l'alto, quindi una lettura effettuata all'induzione non è una lettura alla fine dell'intervento. E in molti bandi di gara i sistemi di monitoraggio della pressione della cuffia vengono ora specificati insieme al dispositivo stesso, il che significa che le decisioni di approvvigionamento prese oggi determinano se domani il controllo sarà facile o scomodo al capezzale.

LEMON guadagna il suo posto perché converte la vaga sensazione che "queste vie aeree sembrano complicate" in cinque osservazioni nominate che un collega può verificare, insegnare e sulla base di agire. Eseguito nella giusta posizione, con la portata delle dita del paziente e con una documentazione onesta, supporta un'escalation più rapida, una migliore selezione del dispositivo e una consegna più chiara.

Consideratelo come un suggerimento piuttosto che come un verdetto. Effettuare lo screening di ogni paziente prima dell'induzione, pianificare oltre il primo tentativo, confermare la pressione della cuffia con un manometro e rivalutare ogni volta che la posizione o la condizione clinica del paziente cambia.