Come inserire una cannula orofaringea: dimensionamento, tecnica di inserimento e controlli

Una cannula orofaringea (OPA) fallisce per uno dei tre motivi: la dimensione sbagliata, la posizione sbagliata della testa o il percorso sbagliato attorno alla lingua. In pratica la terza causa è la più comune ed è la più semplice da risolvere. Un OPA adulto inserito con la sua curva nel senso sbagliato spinge la lingua indietro nella faringe e può trasformare una via aerea parzialmente ostruita in una via aerea completamente bloccata. Misurare il dispositivo contro la mascella, estendere la testa a meno che la colonna cervicale non dica diversamente e lasciare che la punta si sposti sopra la lingua anziché sotto di essa. Fatto in questo modo, le vie aeree si posizionano in pochi secondi e mantengono un canale libero tra i denti e la parete faringea posteriore.

Tutto quello che segue è il dettaglio alla base di questo riassunto: come confermare che il paziente non ha il riflesso del vomito, quale taglia scegliere, perché la tecnica di rotazione è adatta agli adulti, quando un abbassalingua è più sicuro e cosa fare quando il primo tentativo non sposta l'aria.

Verificare innanzitutto che il paziente non abbia il riflesso del vomito

Un OPA è un dispositivo anti-morso e un canale respiratorio, niente di più. Tiene la lingua lontana dalla parete faringea posteriore in un paziente privo di sensi e fornisce un percorso per l'aspirazione. Non sigilla la trachea, non protegge dall'aspirazione e non ventila autonomamente.

Controlla questi punti prima di toccare la bocca:

• Nessuna risposta ad un comando verbale ad alta voce o ad uno stimolo doloroso.
• Nessun bavaglio quando un catetere di aspirazione o un abbassalingua raggiungono la parte posteriore della bocca.
• Nessuna tosse o deglutizione durante la stimolazione.
• Nessuna dentiera, denti allentati, coaguli di sangue o cibo depositato nella cavità orale.

Se il paziente ha dei conati di vomito, fermati. Forzare un'AOP oltre un riflesso del vomito intatto provoca conati di vomito, vomito, aspirazione e occasionalmente laringospasmo. Un paziente che soffoca di solito ha bisogno di una cannula nasale o di un dispositivo sovraglottico, non di uno orale più grande.

La via orale è anche una scelta sbagliata in caso di trisma, gravi traumi maxillofacciali o mandibolari, recente chirurgia orale e ingestione di sostanze caustiche. Queste non sono limitazioni del dispositivo; sono limitazioni della porta.

Misura dall'angolo della bocca all'angolo della mascella

Dimensionare le vie aeree sul paziente, non sulla confezione. Posizionare la flangia all'angolo della bocca e appoggiare il corpo del dispositivo lungo la linea della mascella. La punta dovrebbe raggiungere l'angolo della mandibola, all'incirca sotto e leggermente dietro il lobo dell'orecchio. Negli adulti questa singola misurazione è più affidabile della stima basata sul peso o sull’altezza.

Entrambe le direzioni di errore causano problemi:

• Troppo corto: la punta si ferma a metà della lingua, spinge la lingua all'indietro e può peggiorare l'ostruzione.
• Troppo lungo: la punta preme sull'epiglottide o sulla regione aritenoidea, il che può ostruire l'ingresso laringeo e provocare conati di vomito o tosse quando il paziente si alleggerisce.

La flangia è il tuo controllo incrociato. Un OPA posizionato correttamente poggia contro le labbra e gli incisivi anziché galleggiare davanti a loro.

Posiziona la testa prima di aprire la bocca

Lavora dalla testata del letto anziché dal lato, in modo che la flangia finisca dove puoi vederla. Aspirare prima il sangue, il vomito o le secrezioni; un OPA non correggerà un lume ostruito e spingere i detriti verso il basso crea solo un problema più grande. Portare la testa in posizione di sniffing, con leggera flessione della parte inferiore del collo ed estensione della parte superiore del collo, in modo che il condotto uditivo esterno sia all'incirca allo stesso livello della tacca sternale.

Se sospetti una lesione alla colonna cervicale, mantieni la stabilizzazione manuale in linea e usa la sublussazione della mascella per tirare la lingua in avanti invece di inclinare la testa. Se è necessario utilizzare un dispositivo sovraglottico o un tubo tracheale, preossigenare con una maschera con pallone e valvola prima di inserire l'OPA. Un paziente che arriva con una saturazione inferiore agli ottanta ha bisogno di ossigeno, non di un tubo di plastica.

Due tecniche di inserimento che funzionano in modo affidabile

Tecnica rotazionale: il default dell'adulto

1. Tenere l'OPA capovolto, in modo che la curva punti verso il palato duro e la flangia si appoggi alle dita.
2. Aprire la bocca con il pollice e l'indice, utilizzando le dita incrociate o una presa a forbice.
3. Far scorrere la punta lungo il palato duro finché non supera il palato molle, solitamente tre o quattro centimetri prima della sua posizione finale.
4. Ruotare il dispositivo di 180 gradi mentre si continua ad avanzare, in modo che la curva finisca per seguire la parete faringea posteriore.
5. Avanzare finché la flangia non poggia contro gli incisivi o le labbra.

Ruotare troppo presto è l’errore classico. Se la punta è ancora sul palato duro quando si ruota, il bordo raschia la mucosa e le vie aeree ritornano macchiate di sangue. Se ciò accade, ritirati, aspira, migliora la posizione della testa e ricomincia.

Tecnica abbassalingua: più sicura nei bambini e con bocche piccole

Sollevare la lingua in avanti con un abbassalingua o la lama di un laringoscopio, quindi inserire l'OPA nel verso giusto, seguendo la curva naturale del palato. Non è necessaria alcuna rotazione, motivo per cui questo è l'approccio abituale nei neonati e nei bambini piccoli; un palato molle è facile da ferire con un movimento di torsione. Qualunque tecnica tu scelga, non forzare mai il dispositivo. La resistenza fissa significa che la punta è contro il tessuto, quindi ritira un centimetro, ossigena e rivaluta prima di riprovare.

Conferma il posizionamento prima di fissarlo con nastro adesivo

• Il torace si solleva ad ogni respirazione con il pallone-maschera, senza perdite d'aria attorno alla flangia.
• Suoni respiratori uguali su entrambi i lati del torace.
• Nessun gorgoglio sull'epigastrio.
• Una forma d'onda normale sulla capnografia, ove disponibile.
• La saturazione di ossigeno si mantiene o migliora nel minuto successivo.

Se la ventilazione non migliora, resistere alla tentazione di cercare una via aerea più grande. Ritirare l'OPA di uno o due centimetri e ventilare nuovamente; un dispositivo troppo lungo spesso si ostruisce proprio perché la sua punta preme sull'epiglottide. Quindi rimisurare e reinserire oppure modificare completamente il percorso.

Una volta che le vie aeree funzionano, fissare la flangia con nastro adesivo o fascetta, annotare la dimensione utilizzata e registrare l'ora. Un paziente può mordere o rotolare e spostare un OPA non protetto in pochi minuti.

Errori che trasformano un lavoro di cinque secondi in una via aerea difficile

1. Inserimento di un OPA per adulti nel verso giusto, che spinge la lingua all'indietro.
2. Ruotare mentre la punta è ancora sul palato duro, provocando sanguinamento e gonfiore.
3. Ridimensionamento perché il dispositivo più corto si inserisce più facilmente.
4. Inserimento in un paziente che ha ancora il riflesso del vomito.
5. Salta l'aspirazione, quindi le secrezioni vengono spinte verso la laringe.
6. Lasciare l'OPA in posizione dopo che il paziente si sveglia e inizia ad avere conati di vomito.

Nella maggior parte dei casi si tratta di errori tecnici piuttosto che di problemi legati alle apparecchiature e la maggior parte diventa evidente entro pochi secondi dal primo tentativo di ventilazione.

Quando la via orale è la via sbagliata

La cannula nasofaringea è l'alternativa pratica quando non è possibile aprire la bocca, quando un trauma orale o il trisma bloccano l'accesso o quando un paziente tollera un dispositivo nasale ma si imbavaglia con quello orale. Si fa passare lungo il pavimento della cavità nasale, perpendicolare al viso, con lubrificante, e si dovrebbe posizionare con la flangia all'altezza della narice. Evitalo se sospetti una frattura della base del cranio o una grave lesione alla parte centrale del viso.

Avere entrambi i percorsi sul carrello è più importante di quanto ammetta la maggior parte delle liste di controllo. Una cannula nasofaringea monouso progettata per il lavoro di gestione delle vie aeree è un articolo sensato da conservare insieme alle vie aeree orali, quindi la decisione rimane clinica piuttosto che logistica.

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Se il paziente ha bisogno di un sigillo piuttosto che di un canale

Un'OPA mantiene aperto un passaggio; non sigilla la laringe. Se il paziente necessita di ventilazione a pressione positiva, di una maggiore concentrazione di ossigeno inspirato o di un percorso che resista all'insufflazione gastrica, il passo successivo è una via aerea sovraglottica o un tubo tracheale.

I riferimenti per il dimensionamento cambiano completamente a quel punto, perché i dispositivi sopraglottici sono adattati al peso corporeo e al volume della cuffia piuttosto che alla distanza dall'angolo della bocca all'angolo della mascella, quindi rivedere la guida al dimensionamento e all'inserimento per le vie aeree sopraglottiche prima di aprire una nuova confezione.

Una maschera laringea standard in silicone, ad esempio, dipende da una cuffia morbida che si adatta alla forma faringea e mantiene una tenuta a bassa pressione, che è un lavoro diverso dal canale rigido fornito da un OPA.

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Rimozione e documentazione

Rimuovere l'OPA quando il paziente inizia ad avere conati di vomito, tossisce intenzionalmente o esegue comandi. Aspirazione prima della rimozione, perché la lingua spesso cade indietro nel momento in cui si estrae l'apparecchio, soprattutto in chi non è del tutto sveglio. Rivalutare immediatamente le vie aeree e tenere a portata di mano l'aspirazione e una maschera con valvola e pallone. Registrare la dimensione utilizzata, il momento dell'inserimento e della rimozione e il motivo per cui era necessaria la cannula. Quella breve nota è spesso l’unica prova che un collega ha quando il paziente raggiunge il pronto soccorso o il reparto di terapia intensiva.

Due abitudini separano un inserimento pulito da uno difficile. Misura ogni paziente rispetto alla sua mascella invece di indovinare dalla confezione e mantieni le taglie effettivamente in stock a portata di mano, in modo da scegliere tra 80, 90 e 100 mm anziché qualsiasi cosa si trovi sopra il carrello. Se stai attrezzando un reparto, un'ambulanza o una sala di formazione e vuoi parlare di quali prodotti per le vie aeree dovrebbero essere sullo scaffale, contatta il nostro team e lavoreremo insieme a te.