Parte più stretta delle vie aeree pediatriche: spiegazione della glottide e dell'anello cricoideo

Un bambino di 10 mesi ritorna da un'operazione di 90 minuti con un tubo da 3,5 mm che sembrava leggermente stretto durante l'inserimento. Due ore dopo l'estubazione si osserva stridore inspiratorio a riposo, lieve recessione soprasternale e frequenza respiratoria in aumento. Niente riguardo all'intubazione è stato difficile. Il problema è la geometria: in una via aerea piccola, una frazione di millimetro di gonfiore della mucosa rimuove una quota sproporzionata del lume.

Allora dov’è la parte più stretta delle vie aeree pediatriche? Ascolterai due risposte ed entrambe sono difendibili. Misurazioni basate su cadavere e decenni di insegnamento lo collocano nell'anello sottoglottico sotto la cartilagine cricoidea. Studi in vivo che utilizzano broncoscopia flessibile e risonanza magnetica in bambini vivi e anestetizzati lo collocano alle corde vocali, allo stesso livello degli adulti. La prima risposta descrive il segmento con il diametro fisso più piccolo. La seconda descrive il diametro più piccolo quando le corde sono aperte e i tessuti sono vivi. Separando queste due domande, le decisioni che seguono diventeranno semplici.

La differenza pratica tra la glottide e la sottoglottide

La glottide può allargarsi. Le corde vocali vengono rapite e nella maggior parte dei bambini un tubo da 4,0 mm passa attraverso la stessa apertura glottica di un tubo da 3,0 mm senza che le corde diventino il fattore decisivo. La sottoglottide no. La cartilagine cricoide è l'unico anello cartilagineo completo delle vie aeree; la cartilagine tiroidea e gli anelli tracheali sono incompleti o aperti posteriormente. Questo singolo fatto anatomico è il motivo per cui la cricoide è la risposta da manuale e il segmento di cui i medici si preoccupano davvero.

Questo è anche il motivo per cui la letteratura parla di "porzione funzionalmente più ristretta" anziché semplicemente "più ristretta". Una struttura che non può dilatarsi, che si trova nella sottomucosa sciolta e che forma facilmente edema è la struttura che decide se un bambino respira comodamente dopo l'estubazione. La stenosi sottoglottica, lo stridore post-estubazione e la groppa virale si esprimono tutti negli stessi pochi millimetri sotto le corde.

Perché due risposte coesistono ancora

L’età delle prove è importante. Le descrizioni più antiche della laringe pediatrica provenivano da campioni cadaverici e in vitro, in cui le corde non erano state rapite, il tono muscolare era assente e la fissazione aveva alterato i tessuti molli. Questi esemplari hanno prodotto l'immagine classica di una laringe infantile a forma di imbuto con l'anello cricoideo al suo apice. Il lavoro in vivo, sia broncoscopico che radiologico, mostra una regione sottoglottica più vicina al cilindrico, con il punto più stretto più in alto nella glottide.

Il dibattito non è del tutto chiuso; le revisioni continuano a notare che i risultati in vivo e in vitro non sono d'accordo. Al capezzale del letto il disaccordo conta meno di quanto sembri. Entrambi i campi concordano sul fatto che la regione sottoglottica è eccezionalmente inesorabile e che il margine tra una via aerea confortevole e una ostruita si misura in decimi di millimetro.

Quanto costa davvero un millimetro

L'area della sezione trasversale si ridimensiona con il quadrato del raggio. Per il flusso laminare, la resistenza delle vie aeree scala con la quarta potenza. Prendiamo una piccola cannula con un raggio di 3 mm e riduciamola a 2 mm: l’area della sezione trasversale diminuisce di circa il 55% e la resistenza aumenta di circa cinque volte. In una trachea adulta di diametro compreso tra 15 e 20 mm, lo stesso millimetro è un errore di arrotondamento. In un neonato fa la differenza tra una perdita e un'estubazione fallita.

Anatomia oltre il punto più stretto

Il segmento più stretto è solo una delle numerose differenze pediatriche che cambiano la tecnica.

• L'occipite è grande e la lingua proporzionalmente grande, quindi la posizione neutra flette già il collo. Di solito è sufficiente una piccola rotazione della spalla e un'estensione eccessiva può occludere le vie aeree.
• La laringe si trova più in alto e più anteriore, attorno a C3-C4 nei neonati contro C5-C6 negli adulti. Una lama diritta che solleva direttamente l'epiglottide spesso offre una visione migliore rispetto a una lama curva.
• L'epiglottide infantile è lunga, stretta, morbida e posizionata più orizzontalmente. Si piega facilmente e può oscurare la vista anziché guidarla.
• I bambini di età inferiore ai tre-sei mesi sono respiratori nasali obbligati. Gli integratori nasali sono utili, ma le adenoidi ipertrofiche possono trasformare un dispositivo utile in uno sanguinante e ostruente.
• Il consumo di ossigeno è elevato e la capacità funzionale residua è bassa, pertanto la desaturazione avviene in pochi secondi anziché in minuti.

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Dimensionamento dei tubi e dei dispositivi attorno alla sottoglottide

Due regole pratiche sopravvivono all’esame accurato. Per un tubo non cuffiato, il diametro interno in millimetri corrisponde all'incirca all'età in anni divisa per quattro, più quattro. Per un tubo con cuffia, sottrarre mezzo millimetro, perché la cuffia occupa spazio nell'unica regione che non può espandersi. Quindi confermare con un test di tenuta: con la cuffia sgonfia, dovrebbe essere udibile una perdita a una pressione delle vie aeree compresa tra 20 e 25 cmH2O. Nessuna perdita significa che il tubo è troppo grande e ridimensionarlo di mezzo millimetro è la risposta più sicura.

Con o senza polsino, scegli un tubo per la perdita piuttosto che per una vestibilità aderente. I tubi standard non cuffiati rimangono l'impostazione predefinita per le procedure brevi nei bambini piccoli e la ragione è l'adattamento sottoglottico.

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Laddove la sottoglottide è un problema noto, una via aerea sovraglottica la evita, perché il dispositivo non supera mai le corde. Il compromesso è la pressione di tenuta e la protezione dall'aspirazione, motivo per cui esistono varianti con canali di accesso gastrico. Le taglie seguono il peso piuttosto che l'età, con piccoli incrementi: circa la taglia 1 sotto i 5 kg, 1,5 da 5 a 10 kg, 2 da 10 a 20 kg, 2,5 da 20 a 30 kg e 3 da 30 a 50 kg. L'inserimento e il dimensionamento hanno una propria curva di apprendimento, quindi la guida pratica all'inserimento e al dimensionamento della maschera laringea vale la pena leggerlo prima del primo caso pediatrico in una nuova unità.

Cosa dovrebbero controllare gli acquirenti e i controllori delle scorte

I range delle vie aeree pediatriche vengono giudicati in base alle loro lacune piuttosto che ai loro principali risultati. Un intervallo che passa da 3,0 mm a 4,0 mm non è un intervallo pediatrico. Mezze misure, marcature di profondità chiare, un occhio Murphy e un polsino a basso profilo sono ciò che impedisce lo scenario descritto all'inizio di questo articolo.

Per i dispositivi sopraglottici, le dimensioni basate sul peso e una pressione di tenuta massima documentata contano più di qualsiasi affermazione sulla morbidezza. Una maschera in silicone che copre le fasce di peso effettivamente utilizzate dalla tua unità vale più di un'ampia gamma che ne salta una.

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I materiali meritano una seconda occhiata. Il PVC mantiene la sua forma a temperatura corporea; il silicone è più morbido e tollera meglio un angolo imperfetto ma si comporta diversamente quando si riscalda. Per i dispositivi nasali e gastrici, una striscia completamente radiopaca rende i controlli post-inserimento più rapidi e meno ambigui. Le affermazioni sulle condizioni di produzione, che si tratti di una camera bianca GMP di classe 100.000, della marcatura CE o della certificazione ISO 13485, dovrebbero essere verificabili nella documentazione piuttosto che accettate da una pagina del prodotto, perché nei dispositivi per le vie aeree pediatriche un problema tende a emergere come un guasto a livello di lotto piuttosto che a livello di progettazione.

Se stai confrontando i fornitori, chiedi campioni delle mezze taglie che usi effettivamente prima di impegnarti in un ordine di volume. Contattaci per richiedere campioni, dati dimensionali o un preventivo per le dimensioni delle vostre unità in stock.

Decidi a quale domanda hai bisogno di una risposta. Se ti chiedi quale sia il segmento che ha il diametro più piccolo in un bambino vivente, la risposta è la glottide, a livello delle corde vocali. Se vi state chiedendo quale segmento determina se quel bambino respira comodamente sei ore dopo l’estubazione, la risposta è l’anello sottoglottico sotto la cartilagine cricoidea, l’unica parte delle vie aeree pediatriche che non cede. Misurare le dimensioni della sottoglottide, confermare con un test di tenuta a 20-25 cmH2O, tenere le mezze misure sullo scaffale e trattare lo stridore dopo l'estubazione come un problema da risolvere piuttosto che un rumore da osservare.