Quando dovresti usare una cannula nasofaringea? Principali indicazioni e controindicazioni

Un paziente privo di sensi con la mascella serrata e una pozza di sangue nell'orofaringe rappresenta uno scenario ad alto rischio per la gestione delle vie aeree. Non è possibile aprire la bocca per posizionare una cannula orofaringea e ogni secondo conta. Questa è una delle indicazioni più chiare per una cannula nasofaringea (NPA), un tubo morbido e conico che passa attraverso il naso e riposa nell'ipofaringe per mantenere aperte le vie aeree superiori.

Conoscere quando utilizzare una cannula nasofaringea – e quando evitarlo – è un’abilità clinica essenziale per paramedici, medici di emergenza, anestesisti e infermieri di terapia intensiva. Questo articolo spiega le indicazioni, le controindicazioni, il dimensionamento e la tecnica di inserimento, con un'enfasi sul processo decisionale nel mondo reale.

Cos'è una via aerea rinofaringea?

Una cannula nasofaringea è un tubo flessibile realizzato in PVC o silicone per uso medico. Viene inserito nella narice e fatto avanzare finché la punta non si trova nel rinofaringe, appena dietro la lingua. La flangia all'estremità nasale impedisce al tubo di scivolare completamente nel naso e la punta smussata aiuta a guidarlo attraverso i passaggi nasali.

A differenza di una cannula orofaringea, un NPA non attiva così prontamente il riflesso del vomito, motivo per cui è spesso l'aggiunta di prima linea nei pazienti che sono svegli o che hanno un forte riflesso della tosse. Fornisce inoltre un percorso per l'aspirazione delle secrezioni e può essere utilizzato come condotto per un broncoscopio o un catetere per lo scambio delle vie aeree.

Per l'uso pratico, il dispositivo deve essere sterile, liscio e di dimensioni adeguate. Un ben progettato cannula nasofaringea monouso da un produttore affidabile riduce il rischio di infezione e garantisce una qualità costante durante un'emergenza.

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Quando utilizzare una cannula nasofaringea

Esistono diverse situazioni cliniche in cui un NPA rappresenta la scelta migliore. Il filo conduttore è la necessità di bypassare un’ostruzione delle vie aeree superiori preservando l’accesso alla bocca.

Riflesso del vomito intatto o paziente sveglio

I pazienti con un riflesso faringeo intatto non possono tollerare una via aerea orofaringea. Se un paziente semicosciente presenta un'ostruzione delle vie aeree superiori a causa della caduta della lingua all'indietro, è possibile posizionare un NPA con una stimolazione minima. Ciò si osserva spesso in pazienti con un livello di coscienza ridotto a causa di intossicazione, ictus o convulsioni, purché abbiano ancora riflessi protettivi delle vie aeree. Il tubo può rimanere in sede mentre il paziente viene monitorato al pronto soccorso o durante il trasporto.

Trauma orale, trisma o frattura della mascella

Quando non è possibile aprire la bocca in sicurezza, a causa del trisma, di una lesione dell'articolazione temporo-mandibolare o di fratture maxillo-facciali, la via nasale è l'unico modo pratico per aggirare l'ostruzione. Un NPA tiene anche il sangue e i detriti lontani dalle vie aeree inferiori se la cavità orale è danneggiata. Nel trauma facciale, il medico deve valutare il rischio di lesione della base cranica rispetto all'urgenza di compromissione delle vie aeree e usare cautela con qualsiasi manipolazione nasofaringea se vi è una chiara evidenza di una frattura della base cranica.

Ostruzione alla base della lingua

In molti pazienti incoscienti, la lingua è la causa principale dell’ostruzione delle vie aeree. L'NPA passa dietro la lingua e la separa dalla parete faringea posteriore, ripristinando il flusso d'aria. Ciò è particolarmente utile durante la fase iniziale della rianimazione prima che venga stabilita una via aerea definitiva. Un NPA di dimensioni corrette può alleviare lo stridore inspiratorio e migliorare l'elevazione del torace senza richiedere alcuna strumentazione orale.

Attività di sequestro

Durante una crisi tonico-clonica, la mascella è spesso serrata e l'aspirazione e il posizionamento delle vie aeree orali sono difficili. Un NPA può essere inserito in modo sicuro all'inizio della crisi per mantenere la pervietà delle vie aeree e può essere lasciato in sede durante il periodo post-critale. I protocolli dei servizi medici di emergenza includono spesso il posizionamento di NPA per i pazienti con convulsioni che non sono pienamente coscienti e hanno uno scarso tono delle vie aeree.

Preparazione per l'intubazione nasotracheale o la broncoscopia flessibile

L'NPA può fungere da guida o passaggio per un tubo nasotracheale, un catetere di aspirazione o un broncoscopio. Applicare prima il lubrificante e inserire delicatamente l'NPA può ridurre il trauma e migliorare il successo di queste procedure a valle. Fornisce inoltre un canale per l'ossigeno durante lo sforzo. Alcuni medici preferiscono far passare un catetere di aspirazione di piccolo diametro attraverso l'NPA per eliminare le secrezioni dalla trachea senza laringoscopia diretta.

Supporto delle vie aeree pediatriche in condizioni craniofacciali

I bambini con condizioni come la sequenza di Pierre Robin o la sindrome di Treacher Collins spesso presentano micrognazia e glossoptosi. Un NPA può mantenere le vie aeree fino all'esecuzione di un intervento chirurgico di crescita o come misura temporanea dopo il gonfiore chirurgico. Ai genitori e agli operatori sanitari può essere insegnato ad aspirare e sostituire le vie aeree a casa. In questi pazienti, l'NPA viene spesso utilizzato per settimane o mesi, richiedendo un attento monitoraggio per individuare eventuali blocchi e lesioni cutanee.

Controindicazioni e precauzioni

L’utilizzo di un NPA nel paziente sbagliato può causare gravi danni. La regola fondamentale è evitare la via nasale in caso di frattura nota o sospetta della base del cranio, in particolare in caso di rinorrea nel liquido cerebrospinale (CSF). In questo contesto, un NPA potrebbe entrare nella volta cranica. Sebbene questa sia una controindicazione relativa in alcune linee guida di emergenza, qualsiasi trauma facciale significativo che coinvolga la parte media del volto dovrebbe indurre a ricercare altre opzioni per le vie aeree.

Altre controindicazioni includono:

• Ostruzione nasale completa dovuta a polipi, corpo estraneo o grave deviazione del setto.
• Coagulopatia o uso concomitante di anticoagulanti, che aumenta il rischio di grave epistassi.
• Chirurgia nasale recente, in particolare chirurgia transfenoidale o chirurgia dei seni.
• Sospetta frattura nasale con spostamento o instabilità.

Nei bambini, il tessuto adenoideo prominente può rendere l’NPA più traumatico. Utilizzare sempre la dimensione corretta e una lubrificazione generosa e non forzare mai il tubo incontrando resistenza. Se il paziente diventa più agitato o la saturazione di ossigeno diminuisce, rivalutare la posizione dell'NPA e prendere in considerazione una gestione alternativa delle vie aeree.

Tecnica di dimensionamento e inserimento

Selezionare la dimensione corretta dell'NPA è semplice: misurare dalla punta del naso del paziente al trago dell'orecchio. La lunghezza risultante in centimetri corrisponde solitamente al diametro interno. Le dimensioni comuni degli adulti vanno da 6,0 a 9,0 mm di diametro interno; le dimensioni pediatriche iniziano a partire da 2,5 mm. Un tubo troppo lungo può entrare nell'esofago o nella laringe, mentre uno troppo corto non risolverà l'ostruzione alla base della lingua.

Passaggi di inserimento:

1. Lubrificare accuratamente l'NPA con un gel idrosolubile per ridurre l'attrito e il trauma della mucosa.
2. Scegli la narice più brevettata; spesso il lato destro è più facile perché la smussatura è rivolta verso il setto, ma confermare che il paziente non ha un setto deviato o polipi nasali.
3. Far avanzare il tubo lungo il pavimento della cavità nasale con un leggero movimento rotatorio, puntando verso l'occipite e non verso l'alto, verso gli occhi.
4. Dopo l'inserimento, verificare il flusso d'aria posizionando uno stetoscopio sul raccordo del tubo o rilevando il movimento dell'aria. In un paziente che respira, dovresti vedere anche un sollevamento del torace e della condensa nel tubo.

Se si incontra resistenza, fermarsi e provare con l'altra narice o riconsiderare l'indicazione. È possibile praticare la tecnica corretta sui manichini, ma è altrettanto importante il giudizio clinico di abbandonare la procedura quando non è agevole.

NPA vs. OPA: abbinamento del dispositivo al paziente

La scelta tra un NPA e una cannula orofaringea dipende principalmente dal livello di coscienza del paziente e dalla presenza di trauma orale. La tabella seguente riassume le principali differenze che guidano le decisioni cliniche.

In pratica, l'NPA è preferibile ogni volta che il paziente ha un certo grado di riflesso protettivo delle vie aeree o quando la via orale è inaccessibile. L'OPA rimane lo standard durante la rianimazione cardiopolmonare in un paziente in apnea senza tosse o conati di vomito. Molti algoritmi di emergenza per le vie aeree ora insegnano l’NPA come il principale complemento di base delle vie aeree perché è più sicuro in una gamma più ampia di scenari.

Complicanze e come prevenirle

La complicazione più comune del posizionamento dell’NPA è l’epistassi. Può essere ridotto al minimo scegliendo un tubo di dimensioni adeguate, utilizzando un lubrificante idrosolubile e non forzando mai il dispositivo. Se si verifica un sanguinamento, la pressione diretta applicata alla narice per alcuni minuti solitamente lo controlla, ma può essere necessaria l’aspirazione per mantenere libere le vie aeree.

Complicazioni più gravi includono la dissezione sottomucosa, l'infezione sottomucosa e persino il passaggio intracranico in pazienti con una frattura della base cranica non rilevata. Controllare sempre l'anamnesi del paziente e la tipologia delle lesioni facciali prima del posizionamento. Nei pazienti con grave trauma facciale, le vie aeree dovrebbero essere protette con mezzi più definitivi, come l'intubazione endotracheale o una cannula chirurgica, piuttosto che affidarsi a un NPA.

Dopo l'inserimento, monitorare il paziente per eventuali segni di miglioramento delle vie aeree: sollevamento del torace, suoni respiratori, saturazione di ossigeno. Se le vie aeree rimangono ostruite, l'NPA potrebbe essere ostruito da detriti o posizionato in modo errato. Rimuoverlo, aspirare il rinofaringe se possibile e reinserire un nuovo tubo o passare a una diversa strategia delle vie aeree.

Punti da portare a casa

Una cannula nasofaringea è uno strumento prezioso nella gestione delle vie aeree, soprattutto quando la via orale fallisce o non è disponibile. Dovresti usarlo quando il paziente ha un riflesso del vomito intatto, un trisma, un trauma orale o necessita di un condotto temporaneo per la broncoscopia o l'intubazione nasotracheale. Evitatelo in caso di sospetta frattura della base cranica, grave coagulopatia o ostruzione nasale.

Con un dimensionamento adeguato e una tecnica delicata, l'NPA può essere posizionato in modo rapido e sicuro, trasformando potenzialmente una via aerea ingestibile in una stabile. Per ulteriori letture sulla selezione del dispositivo per le vie aeree e sulla sicurezza di inserimento, consulta la nostra panoramica sui suggerimenti per la sicurezza sull'inserimento e sul dimensionamento della maschera laringea.