Quali pazienti non dovrebbero utilizzare una cannula nasofaringea? Controindicazioni principali

In un'infermeria affollata, le vie aeree sono la prima priorità. Quando un paziente arriva privo di sensi con le vie aeree ostruite, la via aerea nasofaringea (NPA) sembra spesso essere l'opzione più efficace. È semplice da inserire, non richiede laringoscopio e può essere posizionato rapidamente da personale non ancora esperto in intubazione. Ma nello stesso reparto traumatologico, un dettaglio piccolo come una goccia di liquido trasparente dal naso può cambiare l'intero piano.

Quel fluido è il liquido cerebrospinale (CSF). Significa che il paziente potrebbe avere una frattura basilare del cranio e, in quel paziente, il semplice atto di inserire un NPA potrebbe dirigere il tubo nel cervello. Le cannule nasofaringee sono strumenti eccellenti nel paziente giusto, ma è necessario rispondere chiaramente alla domanda su quali pazienti siano controindicati prima di tentare qualsiasi inserimento.

La controindicazione assoluta: frattura della base cranica

La frattura della base del cranio è la controindicazione assoluta più importante per il posizionamento delle vie aeree nasofaringee. L'anatomia spiega perché. La lamina cribriforme è un osso sottile e perforato che forma il tetto della cavità nasale. Quando la base del cranio è fratturata, la placca cribriforme può rompersi, creando un canale aperto tra la cavità nasale e il cervello. Un NPA, inserito lungo il pavimento del naso, può essere spinto verso l'alto attraverso questo difetto invece di seguire il percorso normale verso la faringe posteriore.

Quando ciò accade, il tubo entra nella cavità cranica. Le conseguenze cliniche sono devastanti: meningite, ascesso cerebrale, emorragia intraparenchimale e gravi deficit neurologici. Il rischio non è ipotetico. Numerosi casi clinici hanno documentato l'inserimento intracranico di NPA in pazienti con fratture basilari del cranio.

Identificare la frattura prima dell’inserimento è la sfida chiave. Cerca i classici segni:

• Rinorrea o otorrea nel liquido cerebrospinale
• Ecchimosi periorbitale (occhi di procione)
• Segno di battaglia (contusioni sul processo mastoideo)
• Pneumocefalo

Questi segnali non sono sempre presenti. Se il meccanismo della lesione è compatibile con una frattura della base del cranio e il paziente è incosciente, una TAC è lo studio diagnostico più affidabile. In caso di dubbio, peccare per eccesso di cautela ed evitare l'inserimento dell'NPA.

Gravi traumi facciali e nasali: evitare danni meccanici

Le fratture facciali sono un’altra importante controindicazione. Un paziente che ha subito un colpo alla parte media del viso può avere fratture instabili della mascella, dell'etmoide o delle ossa nasali. L'inserimento di un NPA può spingere i frammenti ossei più in profondità, peggiorare la lesione dei tessuti molli e causare un sanguinamento consistente. Inoltre, una parte media della faccia instabile può rendere la cavità nasale strutturalmente incapace di accogliere in sicurezza il tubo.

In questi pazienti, la strategia più sicura per la via aerea è solitamente una via aerea orofaringea (se il paziente è incosciente e non ha il riflesso del vomito) o una via aerea definitiva con un tubo endotracheale. L’NPA non è lo strumento adatto quando l’anatomia della cavità nasale è compromessa.

Coagulopatia e rischio di sanguinamento: la principale controindicazione relativa

La coagulopatia è la ragione più comune per evitare una cannula nasofaringea in un paziente senza controindicazioni anatomiche. La mucosa nasale è riccamente vascolarizzata e il processo di inserimento può causare sanguinamento. Nei pazienti sani, il sanguinamento è solitamente minore e autolimitante. Nei pazienti con disturbi emorragici, lo stesso sanguinamento può diventare difficile da controllare e può rappresentare di per sé un rischio significativo per le vie aeree.

Le condizioni che aumentano il rischio di sanguinamento includono:

• Emofilia A e B
• Trombocitopenia indotta da eparina (HIT)
• Coagulazione intravascolare disseminata (DIC)
• Insufficienza epatica allo stadio terminale con ridotta sintesi dei fattori della coagulazione
• Anticoagulante terapeutico con warfarin, anticoagulanti orali diretti (DOAC) o eparina

Il grado di rischio varia. Un paziente trattato profilatticamente con eparina a basso peso molecolare dopo un intervento chirurgico può avere un profilo di rischio diverso rispetto a un paziente con cirrosi epatica grave e un INR prolungato. Il giudizio clinico conta. Quando il paziente presenta un sanguinamento attivo o una coagulopatia significativa, prendere in considerazione una tecnica di gestione delle vie aeree alternativa, come l'intubazione o una maschera laringea.

Controindicazioni in breve

La tabella seguente fornisce un chiaro riepilogo delle controindicazioni e dei rischi associati.

Dimensionamento e selezione: una decisione di routine con rischi nascosti

Anche quando il paziente non ha controindicazioni, la dimensione dell’NPA può influenzare l’esito. Un tubo sovradimensionato può lacerare la mucosa, aumentare il sanguinamento e causare dolore. Un tubo sottodimensionato non riuscirà ad alleviare l'ostruzione e potrebbe spostarsi nella lingua o nell'orofaringe. Selezionare la taglia corretta è un passo di sicurezza che non dovrebbe essere affrettato.

Per gli adulti, la lunghezza dell'NPA dovrebbe essere approssimativamente la distanza dalla punta del naso al lobo dell'orecchio. Il diametro dovrebbe essere il più grande che possa passare comodamente attraverso la narice. I dispositivi morbidi e conformi, come le vie aeree nasofaringee monouso di SUNGOOD, sono progettati per ridurre i traumi e migliorare il comfort durante l'inserimento e il posizionamento.

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Dispositivi alternativi per le vie aeree per pazienti con controindicazioni

Quando l’NPA non è appropriato, il team deve decidere su un diverso dispositivo per le vie aeree. La scelta dipende dal contesto clinico e dalle condizioni del paziente.

Le vie aeree orofaringee funzionano bene nei pazienti incoscienti che non possono proteggere le proprie vie aeree. Bypassano completamente il naso e rappresentano la scelta standard quando un trauma facciale o nasale impedisce l'inserimento dell'NPA. Tuttavia, una cannula orofaringea può scatenare vomito o laringospasmo in un paziente cosciente o semicosciente, pertanto è necessaria un'attenta selezione del paziente.

L’intubazione endotracheale è il gold standard per la gestione definitiva delle vie aeree. È la scelta appropriata in quasi tutti i casi di emergenza, compresi quelli in cui un NPA sarebbe pericoloso. Il posizionamento richiede formazione e attrezzature, ma la sicurezza che offre non ha eguali.

La maschera laringea fornisce un'alternativa sopraglottica nei pazienti che non hanno controindicazioni al loro utilizzo. Sono meno invasivi dell'intubazione e sono particolarmente utili sia nelle procedure pianificate che nelle situazioni di salvataggio in cui la ventilazione non può essere ottenuta con altri mezzi.

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Una lista di controllo clinica per un processo decisionale sicuro

Quando i secondi contano, una checklist strutturata previene gli errori. Prima di piazzare un NPA, rispondi a queste domande:

1. La base del cranio è intatta? Se non puoi confermare, evita l'NPA.
2. Il paziente ha un disturbo emorragico o assume anticoagulanti? Valuta il rischio di sanguinamento.
3. I passaggi nasali sono liberi da ostruzioni? Cerca polipi, sangue o una grave deviazione del setto.
4. L'NPA è della dimensione corretta? Utilizzare il più grande che si adatta senza resistenza.
5. La profondità è adeguata? La punta dovrebbe trovarsi nella faringe posteriore, non nell'esofago.

Questa checklist integra, ma non sostituisce, il giudizio clinico.

Asporto finale

La cannula nasofaringea è un dispositivo prezioso per il mantenimento delle vie aeree nei pazienti con ostruzione e via orale ristretta. Ma il suo utilizzo ha dei limiti. Frattura basilare del cranio, perdita di liquido cerebrospinale, grave trauma facciale o nasale e coagulopatia sono tra le controindicazioni che i medici devono tenere a mente. Una valutazione corretta comprende la conferma dell'integrità della base cranica, il controllo del rischio di sanguinamento e la selezione della giusta dimensione e morbidezza del dispositivo.

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