Quando l'OPA non è sufficiente: priorità alla ventilazione nei pazienti traumatizzati non responsivi

Un paziente traumatizzato che non risponde ha una via aerea orofaringea in posizione, con respirazione superficiale e affannosa e pelle scura. La squadra traumatologica ha già posizionato l'OPA come accessorio di base per le vie aeree. Eppure il paziente chiaramente non respira in modo efficace. L’enigma è reale: le vie aeree sembrano gestite, ma il paziente non riesce a ventilare.

La risposta è semplice: la ventilazione con pallone-maschera con ossigeno al 100% deve iniziare immediatamente. L'OPA mantiene la pervietà delle vie aeree superiori ma non genera pressione positiva né eroga un volume corrente adeguato. La pelle scura in un paziente traumatizzato è un indicatore clinico di grave ipossiemia e la respirazione superficiale e affannosa conferma che la ventilazione spontanea è insufficiente.

Cosa ottiene effettivamente una via aerea orofaringea

Una cannula orofaringea è un dispositivo rigido e curvo inserito attraverso la bocca e posizionato tra le labbra e la faringe posteriore. La sua funzione principale è impedire alla lingua di collassare all'indietro contro la parete faringea posteriore in un paziente che non risponde.

Questo è fondamentale nei traumi perché la lingua rimane la causa più comune di ostruzione delle vie aeree superiori. Ma l’OPA è puramente un’aggiunta alla pervietà. Non fornisce supporto per la ventilazione. Non aumenta il volume corrente, non può applicare una pressione positiva e non compensa un drive respiratorio inadeguato o una debolezza muscolare.

Quando si osserva un paziente con un OPA in atto, il dispositivo non dice nulla sull'adeguatezza della respirazione. È necessario continuare a valutare l'innalzamento del torace, la frequenza respiratoria, il lavoro respiratorio, il colore della pelle e la saturazione di ossigeno.

Riconoscere i segnali di una ventilazione inadeguata

In questo scenario, tre risultati sono immediatamente preoccupanti:

• Respirazione superficiale: ridotta espansione del torace, spesso con un minimo movimento d'aria udibile.
• Respirazioni affannose: uso dei muscoli accessori, retrazioni intercostali o movimento paradosso del torace.
• Pelle scura: un indicatore clinico di emoglobina deossigenata, che indica una grave ipossiemia.

Questi risultati insieme indicano che le vie aeree superiori sono aperte, ma i polmoni non ricevono abbastanza ossigeno. Il team traumatologico potrebbe aver affrontato le vie aeree con l'OPA, ma la componente respiratoria della valutazione ABC ora ha fallito.

Una valutazione rapida dovrebbe includere la misurazione della frequenza respiratoria, la pulsossimetria (SpO2) e preferibilmente la capnografia della forma d'onda. In un paziente adulto traumatizzato, una frequenza respiratoria inferiore a 10 respiri al minuto o superiore a 30 al minuto, combinata con una scarsa SpO2, è un chiaro requisito per il supporto ventilatorio. La capnografia è particolarmente utile dopo il posizionamento delle vie aeree; una forma d'onda continua conferma che la ventilazione è in corso. Una CO2 di fine espirazione piatta o molto bassa accanto a un paziente scuro dovrebbe far sorgere il sospetto di uno pneumotorace iperteso, di un arresto cardiaco o di uno spostamento delle vie aeree.

La ventilazione con pallone-maschera è l'intervento immediato

Una volta che le vie aeree sono pervie tramite OPA e la respirazione è inadeguata, il passo successivo è la ventilazione pallone-maschera (BVM) con ossigeno al 100%. L'obiettivo è fornire una ventilazione a pressione positiva a una velocità compresa tra 10 e 12 respiri al minuto in un adulto mantenendo le vie aeree.

Elementi essenziali della tecnica

1. Posizionare il paziente supino; utilizzare una manovra di sublussazione della mascella se si sospetta una lesione della colonna cervicale.
2. Posiziona la maschera sul naso e sulla bocca, formando una chiusura ermetica.
3. Utilizzare una presa E-C con una mano per tenere la maschera in posizione mentre si solleva la mascella.
4. Se disponibile, utilizzare una tecnica a due persone: un soccorritore tiene la maschera con entrambe le mani, l'altro ventila con il pallone.
5. Espira ogni respiro per circa un secondo e osserva il visibile sollevamento del torace.

L'OPA può rimanere in vigore durante la BVM. Aiuta a evitare che la lingua cada all'indietro e migliora la tenuta della maschera quando la mascella è ben supportata. Alcuni medici la rimuovono se la maschera non riesce a sigillare correttamente, ma nella maggior parte dei casi rimane un utile complemento.

Dopo diversi respiri, rivalutare la risalita del torace, il colore della pelle e la SpO2. Se si riscontra un miglioramento, continuare la ventilazione durante la preparazione al trasporto o alla via aerea definitiva. Se non si riscontra alcun miglioramento, valutare se l'OPA è di dimensioni adeguate, se la tenuta della maschera è efficace e se è necessaria una via aerea più avanzata. Le insidie ​​​​comuni durante la BVM includono una tenuta inadeguata della maschera, una velocità di ventilazione troppo rapida e l'incapacità di cercare il sollevamento del torace. Una frequenza ventilatoria eccessiva aumenta anche la pressione intratoracica e compromette il ritorno venoso.

Quando progredire verso una via aerea definitiva

La ventilazione pallone-maschera è efficace come ponte, ma in caso di trauma raramente rappresenta un punto finale. Se il paziente non risponde, presenta un alto rischio di aspirazione o necessita di una ventilazione prolungata, il team dovrebbe pianificare una via aerea definitiva.

Per i pazienti traumatizzati, la scelta tra intubazione endotracheale e maschera laringea (LMA) dipende dal contesto clinico. L'intubazione offre la protezione più affidabile contro l'aspirazione, mentre una LMA può essere posizionata più velocemente e con meno stress emodinamico in situazioni selezionate.

Intubazione endotracheale nel paziente traumatizzato

L’intubazione endotracheale rimane il gold standard per la gestione definitiva delle vie aeree in caso di trauma. Lo standard di cura consiste nel preossigenare con ossigeno al 100% tramite BVM, quindi tentare la laringoscopia e il posizionamento del tubo. Nell'ambiente incontrollato del trauma, la scelta del tubo giusto è importante.

In caso di trauma, un tubo endotracheale cuffiato rinforzato con lume di evacuazione offre numerosi vantaggi. L'asta rinforzata resiste agli attorcigliamenti durante il trasporto del paziente e durante la manipolazione chirurgica. Il lume di evacuazione consente l'aspirazione di sangue, secrezioni o vomito contemporaneamente alla ventilazione, il che è fondamentale quando il paziente ha un trauma maxillo-facciale o ha lo stomaco pieno. Anche la scelta della dimensione del tubo è importante: una femmina adulta può richiedere un tubo con diametro interno di 7,0 mm, mentre un maschio adulto di solito ha bisogno di 7,5 o 8,0 mm. Quando possibile, è preferibile un tubo più grande perché semplifica l'aspirazione e la successiva broncoscopia.

Tubo endotracheale cuffiato rinforzato con lume di evacuazione Progettato per traumi e ventilazione a lungo termine, questo tubo resiste all'attorcigliamento durante il trasporto e consente l'aspirazione simultanea delle secrezioni, migliorando la sicurezza delle vie aeree e l'efficienza della cura. Visualizza il prodotto →

Vie aeree con maschera laringea come salvataggio o alternativa

Quando l’intubazione è difficile o impossibile, una maschera laringea fornisce un’alternativa ragionevole. In caso di trauma, la principale preoccupazione con una LMA standard è l'aspirazione del contenuto gastrico. I dispositivi con design a doppio lume e anti-aspirazione aiutano a mitigare questo rischio consentendo l'accesso gastrico, il drenaggio o l'inserimento di un sondino nasogastrico.

Le complicazioni del posizionamento della LMA possono includere malposizionamento, perdita della cuffia o trauma delle vie aeree. La formazione degli operatori e la familiarità con le linee guida sul dimensionamento sono essenziali. Per la cura dei traumi, la taglia è determinata dal peso del paziente: la taglia 3 è generalmente appropriata per pazienti da 30 a 50 kg, la taglia 4 da 50 a 70 kg e la taglia 5 per pazienti di peso superiore a 70 kg. La conferma del posizionamento adeguato si basa sul sollevamento del torace, sull'assenza di perdite udibili e su una forma d'onda capnografica stabile.

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Per uno sguardo più approfondito alla tecnica di inserimento e al dimensionamento, questa guida sul posizionamento delle vie aeree della maschera laringea esamina i passaggi chiave nelle situazioni di emergenza.

Considerazioni sull'attrezzatura pratica per i kit per le vie aeree traumatologiche

Dopo la stabilizzazione iniziale, i dispositivi per le vie aeree scelti devono rimanere fissati e monitorati. La pressione della cuffia, in particolare, è un parametro fragile. La pressione consigliata per il bracciale varia da 20 a 30 cmH2O. Pressioni superiori a 30 cmH2O riducono la perfusione della mucosa tracheale; pressioni inferiori a 20 cmH2O aumentano il rischio di aspirazione e perdita d'aria.

Un affidabile sistema di monitoraggio della pressione del bracciale fornisce letture della pressione in tempo reale, aiutando il medico a mantenere l'intervallo target. Si tratta di uno strumento che dovrebbe essere disponibile nell'area di rianimazione traumatologica e durante il trasporto. La pressione della cuffia deve essere controllata dopo l'intubazione, dopo qualsiasi movimento del paziente e prima del trasporto.

Sistema di monitoraggio della pressione della cuffia delle vie aeree Questo sistema fornisce un controllo della pressione della cuffia in tempo reale con elevata precisione, aiutando a prevenire la polmonite associata al ventilatore e garantendo una gestione sicura della cuffia durante la ventilazione e il trasporto. Visualizza il prodotto →

Oltre ai dispositivi descritti, un kit per vie aeree traumatiche deve contenere OPA e NPA di dimensioni adeguate, un pallone-maschera con serbatoio, una fonte di ossigeno ad alto flusso, un video laringoscopio opzionale, un tubo di aspirazione e un kit chirurgico per le vie aeree. Queste soluzioni per la gestione delle vie aeree fanno parte di una linea di prodotti respiratori e anestetici più ampia. Per una panoramica della gamma completa, consultare la nostra serie respiratorie e anestesiologiche .

Riepilogo: la sequenza che fa risparmiare tempo

Quando un paziente traumatizzato che non risponde si presenta con una via aerea orofaringea in atto e segni di respirazione inadeguata, il percorso decisionale è chiaro:

1. Confermare che l'OPA sia posizionato correttamente e non necessiti di regolazioni.
2. Iniziare immediatamente la ventilazione con pallone-maschera con ossigeno al 100%.
3. Valutare la risposta: sollevamento del torace, colore della pelle, SpO2 e stato emodinamico.
4. Pianificare una via aerea definitiva se il paziente non migliora o presenta un alto rischio di aspirazione.

Le squadre traumatologiche sono addestrate a pensare in pochi secondi. L’OPA non è il traguardo: è un primo passo. La ventilazione è la prossima azione essenziale e la scelta del tubo, della maschera o del dispositivo di monitoraggio giusti può fare la differenza tra un risultato stabile e una complicanza prevenibile.