Primo passo nell'uso delle vie aeree orofaringee: protocollo di inserimento essenziale per i medici

Un paziente in arresto respiratorio giace sulla barella. La ventilazione con pallone-maschera produce un gorgoglio ad ogni compressione e il torace si solleva a malapena. Qualcuno ti consegna una cannula orofaringea (OPA). Il primo passo nel suo utilizzo non è la misurazione e non è il posizionamento della testa. Sta liberando le vie aeree: rimuovendo sangue, vomito, secrezioni e materiale estraneo dalla bocca e dalla faringe prima che il dispositivo venga inserito. Saltare questo passaggio può spingere i detriti più in profondità nella laringe e trasformare un’emergenza gestibile in un evento di aspirazione catastrofico.

Cos'è una via aerea orofaringea e perché funziona

Una cannula orofaringea è un elemento curvo, rigido o semirigido che separa la lingua dalla parete faringea posteriore. Crea un canale pervio per il passaggio dell'aria nella laringe in un paziente privo di sensi i cui tessuti molli altrimenti collasserebbero e bloccherebbero la ventilazione. Il dispositivo ha tre segmenti riconoscibili: una flangia piatta che poggia contro le labbra o i denti, un morso curvo e una punta distale che si trova appena sopra l'epiglottide se posizionata correttamente.

Le OPA sono indicate nei seguenti scenari:

• Pazienti incoscienti sottoposti a ventilazione con pallone-maschera
• Pazienti in apnea in preparazione all'intubazione endotracheale
• Pazienti postictali con ridotto riflesso del vomito
• Pazienti non responsivi che necessitano di supporto ventilatorio mentre la glottide è aperta

La parola che governa è "inconscio". Un paziente sufficientemente reattivo da resistere al dispositivo avrà il bavaglio e il conato di vomito porta al vomito e all'aspirazione. Tale valutazione rientra nel controllo pre-procedura prima ancora che l'OPA venga ritirata.

Perché la liberazione delle vie aeree deve precedere l'inserimento

La prima azione fisica nell'utilizzo dell'OPA è verificare che la cavità orale e la faringe siano prive di materiale che possa essere spostato. Sangue, vomito, saliva, denti allentati e protesi sono i pericoli più frequenti. Ciascuno si comporta diversamente quando l’OPA avanza:

• Vomito e sangue trasportano acido gastrico e batteri che scatenano broncospasmo e polmonite chimica nel momento in cui raggiungono la trachea.
• Denti e protesi allentate diventano un'ostruzione immediata delle vie aeree da parte di un corpo estraneo se spinti all'indietro dalla punta del dispositivo.
• Le secrezioni spesse rivestono il canale interno dell'OPA e riducono il volume di ventilazione fornito ai polmoni.

La tecnica corretta consiste nell'aspirare la bocca e la faringe sotto visione diretta utilizzando una punta di aspirazione tonsillare rigida, quindi ispezionare la faringe prima di posizionare l'OPA. Nelle impostazioni sul campo senza aspirazione, far rotolare il paziente in posizione laterale, pulire la bocca con un dito guantato e consentire alla gravità di drenare ciò che la visione diretta non può rivelare. Solo quando il campo è libero l'inserimento diventa sicuro.

Dimensionamento e liquidazione: comprendere le due risposte

Gli esami scritti spesso formulano la domanda come "il primo passo nell'uso di una cannula orofaringea è misurare la dimensione corretta". Altre fonti rispondono "rimuovere qualsiasi ostruzione dalla bocca e dalla faringe". Queste risposte non sono contraddittorie. Il dimensionamento appartiene alla preparazione; lo spazio libero appartiene al momento dell'inserimento. Nel flusso di lavoro clinico, entrambi sono obbligatori, ma occupano punti diversi nella sequenza:

1. Selezionare la taglia corretta prima di toccare il paziente.
2. Liberare la bocca e la faringe appena prima dell'inserimento.

La misurazione è anticipata nel tempo, mentre lo svuotamento è il primo passo nell'atto fisico del posizionamento del dispositivo. Un medico che comprende la distinzione risponderà correttamente alla domanda dell'esame e, cosa ancora più importante, inserirà le vie aeree in modo sicuro.

Riferimento per le taglie per gruppi di pazienti comuni

La misurazione di riferimento standard va dall'angolo della bocca all'angolo della mandibola. Confronta quella distanza con le dimensioni disponibili:

Un OPA di dimensioni corrette poggia con la flangia contro le labbra e la punta distale appena sopra l'epiglottide. Una dimensione troppo piccola non riuscirà a sollevare la lingua dalla parete faringea. Una dimensione troppo grande comprimerà l'epiglottide e può peggiorare l'ostruzione.

Inserimento passo dopo passo dopo la liberazione delle vie aeree

Con le vie aeree liberate e le dimensioni confermate, la sequenza procede:

1. Posizionare il paziente. Senza sospetta lesione della colonna cervicale, posizionare la testa nella posizione di sniffing flettendo la parte inferiore della colonna cervicale ed estendendo l'articolazione atlanto-occipitale. Se è possibile una lesione spinale, mantenere la posizione cervicale neutra e utilizzare il sollevamento del mento e la sublussazione della mascella.
2. Apri la bocca usando la tecnica delle dita incrociate: posiziona il pollice sui denti inferiori, l'indice sui denti superiori e separa le mascelle.
3. Negli adulti, inserire l'OPA con la punta ricurva rivolta verso il palato duro. Avanzare delicatamente finché non si avverte resistenza nella parte posteriore della lingua, quindi ruotare il dispositivo di 180 gradi in modo che la punta scivoli dietro la lingua nella faringe.
4. Nei bambini e nei neonati, utilizzare un abbassalingua per premere la lingua verso il basso e far avanzare l'OPA direttamente, senza rotazione. La rotazione del dispositivo in un bambino comporta il rischio di lesioni al palato molle.
5. Avanzare finché la flangia non è a filo con le labbra o con i denti. Non forzare mai il dispositivo oltre la resistenza.
6. Verificare il risultato: verificare il sollevamento del torace, ascoltare i suoni respiratori su entrambi i polmoni e confermare l'assenza di gorgoglio gastrico durante la ventilazione con pallone-maschera.

Controindicazioni ed errori che causano danni

La controindicazione più importante all’uso dell’OPA è un riflesso faringeo intatto. Un paziente reattivo avrà conati di vomito, vomito e potrebbe avere laringospasmo durante il posizionamento. Altre controindicazioni da conoscere sono:

• Ostruzione attiva da corpo estraneo, che richiede la rimozione dell'oggetto anziché lo spostamento del tessuto attorno ad esso
• Grave trauma orale che impedisce la visualizzazione o l'inserimento sicuro
• Denti allentati, rotti o avulsi che possono essere spostati
• Trisma, l'incapacità di aprire la bocca abbastanza per entrare in sicurezza

Gli errori che causano il maggior danno al paziente sono semplici da elencare:

• Scegliere un OPA troppo piccolo, che spinge la lingua all'indietro invece di sollevarla
• Scegliere un'AOP troppo grande, che comprime l'epiglottide e ostruisce la laringe
• Rotazione del dispositivo prima che abbia oltrepassato il palato duro, causando lesioni palatali
• Mancata verifica del posizionamento dopo il trasferimento o il riposizionamento del paziente

OPA rispetto alle vie aeree nasofaringee

Quando l'OPA è controindicato ma è comunque necessario il supporto delle vie aeree, l'alternativa di scelta è la cannula nasofaringea (NPA). Un NPA entra attraverso il naso e segue il passaggio nasale nella faringe senza toccare la lingua. Per questo motivo, è tollerato dai pazienti con un riflesso del vomito parziale ed è preferito quando la bocca è ostruita, è presente il trisma o un trauma orale impedisce un'AOP.

Anche il primo passo nell'inserimento dell'NPA è una decisione di autorizzazione: selezionare una narice pervia e lubrificare le vie aeree con un gel idrosolubile prima di qualsiasi avanzamento. L'NPA non deve mai essere forzato, perché la mucosa nasale è friabile e il sanguinamento aumenta il rischio di aspirazione.

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Costruire una routine OPA sicura

La gestione delle vie aeree è una sequenza e la sequenza protegge il paziente. Il primo passo nell'uso di una cannula orofaringea è liberare la bocca e la faringe dall'ostruzione. Il secondo è confermare la taglia corretta. Il terzo è posizionare il paziente, inserirlo deliberatamente e verificare. Ogni passaggio esiste per una ragione e nessuno può essere saltato in sicurezza.

Le squadre di emergenza che addestrano questo ordine riscontrano meno eventi di aspirazione e meno tentativi di inalazione falliti. Per un quadro più completo di come vengono dimensionati e posizionati gli altri dispositivi sopraglottici, leggi la nostra guida al dimensionamento e alla sicurezza delle vie aeree della maschera laringea. Gli ospedali e i centri di formazione che valutano i dispositivi aggiuntivi monouso per le vie aeree per i loro carrelli di emergenza possono contattarci per documentazione tecnica e supporto per l'approvvigionamento.