Controindicazioni dell'OPA: perché il riflesso del vomito e i pazienti coscienti ne escludono l'uso

Un paziente viene trovato non reattivo dopo una sospetta overdose da oppioidi. La frequenza respiratoria è di sei respiri al minuto e la saturazione di ossigeno sta diminuendo. Esegui un'inclinazione della testa-sollevamento del mento, apri la bocca e raggiungi una via aerea orofaringea (OPA). Nel momento in cui la punta curva in plastica tocca la faringe posteriore, il paziente ha conati di vomito e vomito. Questo è un errore classico ed evitabile: l'OPA è stata utilizzata nonostante una chiara controindicazione. Una cannula orofaringea non deve essere utilizzata in un paziente che ha un riflesso del vomito intatto e non deve essere utilizzata in un paziente che è cosciente o sufficientemente reattivo da resistere al dispositivo. Prima di inserire un OPA, è necessario confermare che il paziente non risponde e non ha riflessi protettivi delle vie aeree.

Cosa fa una via aerea orofaringea

Un OPA è un accessorio curvo e semirigido delle vie aeree che mantiene la lingua in avanti e impedisce il collasso dei tessuti molli della faringe. Viene inserito attraverso la bocca e la sua punta distale si trova appena sopra l'epiglottide, fornendo un canale libero affinché l'aria raggiunga la laringe. È comunemente utilizzato durante la ventilazione con pallone-maschera, in caso di arresto cardiaco e come blocca-morso durante l'intubazione orale.

Queste caratteristiche spiegano perché il dispositivo non è adatto a tutti i pazienti. L'OPA non protegge le vie aeree dall'aspirazione e può innescare forti riflessi protettivi se posizionato nel paziente sbagliato.

La controindicazione primaria: un riflesso del vomito intatto

Il riflesso del vomito è un meccanismo protettivo che chiude la glottide e contrae i muscoli faringei quando viene stimolata la faringe posteriore. L'inserimento di un OPA in un paziente che ha ancora questo riflesso innesca una catena prevedibile di complicazioni:

• Vomito e aspirazione polmonare del contenuto gastrico
• Laringospasmo, che può causare un’ostruzione completa delle vie aeree
• Tosse e tensione, che aumentano la pressione intracranica e la richiesta di ossigeno del miocardio
• Agitazione, che rende più difficili l’ossigenazione e la ventilazione

Questo è il motivo per cui il riflesso del vomito è la controindicazione più importante all’uso dell’OPA. Se il paziente ha dei conati di vomito quando viene toccata la faringe posteriore, l'OPA non deve essere inserita. I protocolli clinici della medicina d'urgenza e dell'anestesia elencano costantemente un riflesso del vomito intatto come controindicazione assoluta perché i rischi di aspirazione e laringospasmo superano qualsiasi beneficio derivante dal miglioramento del flusso aereo.

La seconda controindicazione: un paziente cosciente o reattivo

Un paziente cosciente non tollererà un OPA. Anche un paziente sonnolento che risponde alla voce o alla stimolazione dolorosa spesso morde, imbavaglia o spinge fuori il dispositivo. La regola clinica è semplice: l'OPA è indicata solo per un paziente che non è in grado di proteggere le proprie vie aeree. Se il paziente può parlare, tossire, deglutire o eseguire comandi, l'OPA è controindicata.

L'uso della scala AVPU può aiutare a prendere rapidamente questa decisione. L'OPA è ragionevole solo per un paziente che non risponde a tutti gli stimoli. Per tutti i pazienti che rispondono alla voce (V) o al dolore (P), l'OPA non è appropriata. Il recupero della coscienza durante una rianimazione è un motivo ben noto per rimuovere immediatamente un'OPA, poiché il ritorno dei riflessi delle vie aeree espone il paziente al rischio di vomito e aspirazione.

Altre controindicazioni e precauzioni

Oltre al riflesso del vomito e alla coscienza, diverse situazioni cliniche richiedono cautela o escludono del tutto l'uso di un OPA:

• Sospetto corpo estraneo nelle vie aeree superiori: il dispositivo può spingere un'ostruzione parziale più in profondità nella trachea.
• Trauma orale grave o intervento chirurgico recente: l’inserimento può interrompere le suture, spostare i denti rotti o peggiorare il sanguinamento.
• Ingestione di sostanze caustiche con ustioni orofaringee: il dispositivo può causare ulteriori lesioni alla mucosa.
• Trisma o mascella serrata: l'inserimento forzato può danneggiare denti e tessuti molli.
• Anomalie anatomiche come tonsille ingrossate, tumori faringei o edema: possono distorcere il passaggio e rendere impossibile il posizionamento sicuro.

In queste situazioni, è essenziale valutare la necessità di supporto delle vie aeree rispetto al potenziale danno del dispositivo. L'OPA è uno strumento semplice, ma può causare gravi complicazioni se utilizzato senza giudizio clinico.

Come confermare le controindicazioni prima dell'inserimento

La valutazione richiede meno di dieci secondi se eseguita sistematicamente:

1. Controlla il livello di coscienza. Grida e applica uno stimolo doloroso. Se il paziente risponde, l'OPA è controindicata.
2. Controlla il riflesso del vomito. Stimolare delicatamente la faringe posteriore con un abbassalingua o una punta di aspirazione. Se il paziente ha dei conati di vomito, l'OPA è controindicata.
3. Ispezionare la cavità orale. Cerca denti allentati, sangue, vomito o masse. Aspirare ed eliminare eventuali materiali che ostruiscono prima di procedere.
4. Rivalutare continuamente. Il livello di coscienza di un paziente può cambiare rapidamente. Se i riflessi delle vie aeree ritornano, rimuovere immediatamente l'OPA.

Questo approccio sistematico previene gli errori più comuni: inserire il dispositivo troppo presto in un paziente che ha ancora i riflessi o lasciarlo in posizione dopo che il paziente inizia a svegliarsi.

L'alternativa più sicura: le vie aeree rinofaringee

Quando un OPA è controindicato a causa di un riflesso del vomito intatto o di uno stato semicosciente, la cannula nasofaringea (NPA) è l'alternativa standard. L'NPA viene inserito attraverso la narice e passa lungo il pavimento della cavità nasale nella faringe. Poiché evita la cavità orale e le aree più sensibili della lingua posteriore, è molto meglio tollerato nei pazienti che presentano ancora alcuni riflessi delle vie aeree.

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L'NPA è particolarmente utile per un paziente con un livello di coscienza ridotto che ha ancora conati di vomito o per un paziente che necessita di aspirazioni frequenti. Può essere utilizzato anche quando la via orale è bloccata da traumi o trisma. Come l'OPA, l'NPA non è una via aerea definitiva, ma può migliorare la ventilazione e far risparmiare tempo prezioso.

Quando le vie aeree hanno bisogno di più supporto

In alcuni pazienti l’OPA non è né appropriata né sufficiente. Un paziente completamente insensibile e senza riflesso faringeo può comunque avere difficoltà a ventilare, soprattutto se l'ostruzione delle vie aeree superiori persiste o la compliance è bassa. In questi casi, una cannula sovraglottica come una maschera laringea (LMA) rappresenta un ragionevole passo successivo. La LMA si trova sopra la glottide e fornisce una migliore tenuta per la ventilazione a pressione positiva rispetto a un OPA o un NPA da soli. Per indicazioni su dimensionamento, tecnica di inserimento e risoluzione dei problemi, ns guida per le vie aeree della maschera laringea copre in dettaglio i passaggi essenziali.

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Quando anche un dispositivo sopraglottico è insufficiente, o quando il paziente è ad alto rischio di aspirazione, l'intubazione endotracheale è l'approccio definitivo. La decisione di passare all'intubazione dipende dall'ossigenazione, dalla ventilazione, dalla protezione delle vie aeree e dal decorso clinico previsto. Queste opzioni avanzate non sono intercambiabili con un'OPA; richiedono più formazione, più esperienza e un monitoraggio più attento.

Una sintesi pratica

Le controindicazioni all’uso dell’OPA non sono complicate, ma sono facili da trascurare durante una rianimazione stressante. I punti chiave da ricordare:

• Non inserire mai un OPA in un paziente cosciente o in un paziente che risponde alla voce o al dolore.
• Non inserire mai un OPA in un paziente con un riflesso faringeo intatto.
• Controllare il riflesso del vomito in modo rapido e sistematico prima di ogni inserimento.
• Quando è presente il riflesso del vomito, utilizzare invece una cannula nasofaringea.
• Quando un OPA e un NPA non sono sufficienti, passare ad una cannula sopraglottica o ad un'intubazione endotracheale.

Prendere queste decisioni giuste riduce il rischio di aspirazione, laringospasmo e trauma iatrogeno delle vie aeree. Se stai valutando i dispositivi per la gestione delle vie aeree per la tua struttura o hai bisogno di dettagli sulle specifiche, contatta il nostro team per assistenza.