Vie aeree nasofaringee: perché sono più utili in un paziente con riflesso faringeo

Un paziente di 64 anni viene trovato semicosciente dopo una sospetta overdose. Risponde solo agli stimoli dolorosi, il suo respiro è rumoroso e la sua mascella è così serrata che l'inserimento di una cannula orale non è un'opzione. Questa è l’esatta situazione in cui le vie aeree nasofaringee sono più vantaggiose: ripristinano e mantengono una via aerea pervia senza innescare il riflesso del vomito che rende pericolosi i dispositivi aggiuntivi per le vie aeree orali.

Il principio è abbastanza semplice da guidare ogni decisione successiva. Nella formazione in medicina d’urgenza lo stesso punto si ritrova negli esami e nei protocolli: la via aerea nasofaringea è molto vantaggiosa perché può mantenere la pervietà delle vie aeree in un paziente semicosciente con un riflesso faringeo intatto . Capire perché ciò è vero spiega quando utilizzare un NPA, quando evitarlo e in che modo differisce dalle vie aeree orofaringee.

Perché il riflesso del vomito rende l'NPA la scelta più sicura

Il riflesso del vomito è un meccanismo protettivo e rimane attivo in molti pazienti semicoscienti. Una cannula orofaringea (OPA) posizionata nella bocca entra in contatto con la base della lingua e la parete faringea posteriore. In un paziente con un riflesso del vomito, quel contatto può innescare conati di vomito, vomito, laringospasmo e aspirazione, trasformando una via aerea parzialmente ostruita in una via aerea completamente compromessa.

Le vie aeree nasofaringee evitano questo problema prendendo un percorso diverso. Entra attraverso la narice, segue il pavimento della cavità nasale e riposa nella faringe con la punta posizionata dietro la lingua. Invece di stimolare le strutture sensibili che provocano il conati di vomito, tiene la lingua e il palato molle lontani dalla parete faringea posteriore. Le vie aeree rimangono pervie e il paziente tollera il dispositivo con una risposta riflessa molto inferiore.

Questa unica differenza è la ragione per cui l’NPA è la scelta predefinita quando la coscienza è depressa ma i riflessi protettivi sono ancora presenti. Questo è anche il motivo per cui la dichiarazione appare così costantemente negli esami dei soccorsi e dei paramedici come la proprietà distintiva dell'NPA rispetto ad altri dispositivi aggiuntivi per le vie aeree.

Come funziona una via aerea nasofaringea

Una cannula nasofaringea è un tubo morbido e ricurvo con una flangia svasata all'estremità nasale e una punta smussata all'estremità faringea. Una volta inserito, agisce come una stecca meccanica: la lingua, il palato molle e i tessuti molli circostanti non possono collassare contro la parete faringea posteriore, che mantiene aperte le vie aeree superiori durante la respirazione spontanea.

La maggior parte degli NPA sono realizzati in PVC o silicone di grado medico. Il PVC offre una rigidità della parete sufficiente a fissare il tessuto pur rimanendo sufficientemente flessibile da seguire il passaggio nasale. Le versioni in silicone sono più morbide e possono essere più comode per un uso prolungato. Le taglie pediatriche seguono lo stesso design ma utilizzano diametri più piccoli e si applica la stessa misurazione dal naso al lobo dell'orecchio. Poiché l'NPA è un coadiuvante invasivo con contatto diretto con la mucosa, un dispositivo sterile e monouso è lo standard di cura in ambito emergenziale e perioperatorio.

Per i team che valutano l'attrezzatura, il cannule nasofaringee monouso utilizzati nella pratica preospedaliera e ospedaliera devono avere indicazioni chiare sulle dimensioni, una smussatura liscia e una flangia che impedisca al tubo di scomparire nella narice. Appartengono ad un ambito più ampio Portafoglio di prodotti per l’anestesia e la gestione delle vie aeree che copre anche i tubi endotracheali, le maschere laringee e i relativi accessori.

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Scenari clinici in cui l'NPA è più vantaggioso

L’NPA non è la prima scelta in ogni emergenza delle vie aeree, ma è la scelta migliore in diverse situazioni specifiche:

• Pazienti semicoscienti con riflesso faringeo intatto. Questa è l'indicazione classica. Il paziente necessita di supporto per le vie aeree ma non tollera nulla che tocchi la parte posteriore della bocca.
• Sospetta lesione del rachide cervicale. L'NPA può essere inserito senza muovere la testa o il collo, il che lo rende prezioso durante le precauzioni spinali.
• Trisma, mascella serrata o trauma orale. Quando la bocca non può essere aperta in sicurezza, la via nasale rimane accessibile.
• Un condotto per l'aspirazione. Il tubo fornisce un percorso per aspirare sangue, vomito o secrezioni dalla faringe quando il paziente non riesce a eliminarli.
• Temporizzare durante l'intubazione ritardata. Se il posizionamento avanzato delle vie aeree non è immediatamente disponibile o non indicato, nel frattempo l'NPA mantiene aperte le vie aeree.

Controindicazioni e complicazioni da conoscere

La controindicazione più grave è sospetta frattura della base cranica , che può essere suggerito dagli occhi di procione, dal segno di Battaglia o dalla fuoriuscita di liquido cerebrospinale dal naso o dalle orecchie. In questo contesto, un NPA può passare attraverso la frattura ed entrare nella cavità cranica. Anche un grave trauma mediofacciale e una nota ostruzione nasale sono motivi per evitare il dispositivo o utilizzarlo con estrema cautela.

Un malinteso comune è che l’NPA possa stabilizzare le ossa nasali fratturate se inserito correttamente. Non può. Il dispositivo è troppo morbido per fungere da stecca e inserirlo in un passaggio nasale traumatizzato può peggiorare il sanguinamento e creare un falso canale. La frattura nasale o la deformità nasale significativa rappresentano una controindicazione relativa e l'uso del dispositivo deve essere evitato a meno che il beneficio non superi chiaramente il rischio.

La complicanza più comune è l’epistassi, poiché la mucosa nasale è altamente vascolarizzata. Possono verificarsi anche lesioni della mucosa, laringospasmo e necrosi da pressione, soprattutto con un tubo sovradimensionato o con un inserimento forzato. Scegliere la dimensione corretta, applicare una lubrificazione abbondante e avanzare delicatamente riduce il rischio di questi problemi.

Vie aeree nasofaringee e orofaringee: confronto diretto

Nessuno dei due dispositivi ventila il paziente. Entrambi sono dispositivi aggiuntivi che mantengono aperte le vie aeree superiori mentre il paziente respira spontaneamente. La decisione clinica dipende dal livello di coscienza e dalla presenza di riflessi protettivi.

Quando il paziente è profondamente incosciente e non ha il riflesso del vomito, un OPA è più veloce e più facile da inserire. Quando è presente il riflesso del vomito o il paziente è solo semicosciente, l'NPA è chiaramente più sicuro. Quando il livello di coscienza è incerto, l'NPA comporta un rischio minore di provocare il vomito.

Inserimento e dimensionamento nella pratica

La taglia corretta è essenziale. La lunghezza dell'NPA dovrebbe essere uguale alla distanza dalla punta del naso al lobo dell'orecchio e il diametro dovrebbe avvicinarsi al mignolo del paziente o all'apertura della narice. I diametri interni degli adulti variano tipicamente da 6,0 a 9,0 mm. Un tubo troppo corto non riesce a steccare la lingua; uno troppo lungo può entrare nella laringe o nell'esofago, causando laringospasmo o ipossiemia.

1. Seleziona la taglia utilizzando la misurazione dal naso al lobo dell'orecchio e controlla la posizione della flangia contro la narice.
2. Lubrificare generosamente il tubo con un gel idrosolubile.
3. Inserire la smussatura rivolta verso il setto nasale, seguendo il pavimento del passaggio nasale.
4. Avanzare dolcemente. Se si incontra resistenza, ruotare leggermente il tubo o provare con l'altra narice; non forzarlo mai.
5. Confermare che la flangia poggi contro la narice, quindi rivalutare il movimento dell'aria e l'ossigenazione.

Quando un NPA non basta

L'NPA non fornisce ventilazione a pressione positiva. Conserva solo un passaggio per la respirazione spontanea. Se il paziente va in apnea, necessita di supporto ventilatorio o presenta un grave trauma maxillofacciale, il team deve ricorrere a un dispositivo sopraglottico o a un tubo endotracheale. In queste situazioni, selezionare il dispositivo e le dimensioni giuste è importante tanto quanto la decisione iniziale dell’NPA. I team che desiderano rivedere le opzioni di selezione del dispositivo possono consultarlo dimensionamento delle vie aeree della maschera laringea e guida alla sicurezza .

Il risultato finale per medici e acquirenti

La via aerea nasofaringea è molto vantaggiosa perché mantiene la pervietà delle vie aeree in un paziente semicosciente con riflesso faringeo. Fa ciò che una cannula orofaringea non può: sostiene le vie aeree attraverso la via nasale senza provocare i riflessi protettivi che portano al vomito e all'aspirazione. Per questo motivo non deve mancare in ogni kit di emergenza per le vie aeree, ambulanza e carrello di rianimazione.

Per i team di approvvigionamento, i requisiti pratici sono semplici: imballaggio sterile monouso, PVC o silicone di grado medico, una gamma completa di misure con indicazioni chiare e un design a flangia che impedisce la migrazione nella narice. Anche la qualità della produzione conta. I fornitori che producono secondo la norma ISO 13485 e possiedono la certificazione CE per i loro dispositivi per le vie aeree offrono agli acquirenti un livello di garanzia documentato. Se stai valutando le opzioni di fornitura, richiedere specifiche e campioni di prodotto dal produttore in modo che il dispositivo possa essere testato nel proprio ambiente clinico.